DİYABETİK RETİNOPATİYE KARŞI GÖZ TARAMASI

//DİYABETİK RETİNOPATİYE KARŞI GÖZ TARAMASI

Tüm diyabet hastaları diyabetik retinopatiye karşı göz taramasından geçirilmeli.

Diyabet en önemli körlük nedenlerinden birisidir!

diyabetik-retinopatiDiyabet (Şeker hastalığı) tüm dünyada en önemli körlük nedenlerinden birisi olarak gösterilmektedir. Diyabet hastalığı uzun dönemde katarakt, glokom, görme keskinliğinde değişimler ve diyabetik retinopati gibi göz sağlığı sorunlarına neden olmaktadır. Sistemik bir hastalık olan diyabet kalp damar hastalığı, böbrek hasarı ve iyileşmeyen yaralar gibi çok sayıda yan hastalığa da neden olmaktadır. Bunlardan birisi olan “Diyabetik Retinopati” en önemli kalıcı körlük nedenlerindendir. Yavaş gelişen bir komplikasyon olan Diyabetik Retinopati diyabet hastalarında çok yaygın görülmekte ve uzun dönemde gözlerde ciddi tahribatlara neden olabilmektedir. Bu nedenle tüm diyabet hastalarının başta Diyabetik Retinopati olmak üzere görme ile ilgili düzenli aralıklarla kontrolden geçmeleri şiddetle önerilmektedir.

Diyabet hastalarının ortalama %25’inin herhangi bir evrede Diyabetik Retinopati’ye sahip olduğu düşünülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre; dünya genelinde 45 milyon kayıtlı kör birey bulunmakta ve bu körlüklerin önemli bir bölümünün Diyabetik Retinopati’ye bağlı olduğu ifade edilmektedir. Tip 1 Diyabeti olan hastaların on dört yıl boyunca takip edildiği bir çalışmada diyabet hastalarının %96’sında retinopati geliştiği saptanmıştır. Bir başka çalışmada ise ilk kontrollerinde retinopatisi olmayan tip 2 diyabet hastalarının 6 yıllık takipleri sonunda %41’inde retinopati geliştiği saptanmıştır.

Diyabetik retinopati nedir?

Retinopati retinanızı (gözünüzün arka kısmında ışığın üzerine düştüğü dokular) besleyen ince kan damarlarının zarar görmesi sonucunda gelişen ve körlüğe neden olan önemli bir hastalıktır. Diyabet nedeniyle göz damarlarının zarar görmesi kan sızıntısına (hemoraji) neden olabilir. Diyabetik Retinopati’nin bir başka özelliği de retina yüzeyinde yeni kan damarlarının oluşmasına neden olabilmesidir. Bu yeni damarlar kolayca kanar. Çeşitli biyokimyasal mekanizmalar glukoz metabolizmasını değiştirerek Diyabetik Retinopati’nin gelişmesine ve ilerlemesine sebep olmaktadır. Bu değişiklikler ve diyabette kan viskozitesindeki (yoğunluk) artış sonucunda retinada tıkanıklıklar ile damarlarda geçirgenlikte artış ile sızıntılar ortaya çıkar.

Üç tür diyabetik retinopati vardır. Arka tarafta meydana gelen retinopati görüşünüzü etkileme açısından en az ciddi olandır. Pre-proliferatif retinopatide, retina şişer ve kan sızdırarak görüşünüzü engellemeye başlar. Bir diğer tür olan proliferatif retinopati ise genellikle aniden görme kaybına neden olabilen şiddetli kanama nedeniyle oluşur ve kişinin görüşü bulanıklaşmaya başlar.

Diyabetik retinopati belirtileri

  • Bulanık, perdeli ve çift görme
  • Gözde yanıp sönen ışıklar ve renksiz noktalar
  • Gözde koyu renkli, uçuşan noktalar
  • Tek ya da her iki gözde ağrı ve basınç hissi
  • Gözlerinizin dış kenarlarında kalan yerleri görmede zorlanma

Diyabet nedeniyle retinada sorunlar ilerledikçe, göz dibinde yeni küçük damarlar oluşmaya başlar. Bu yeni damarlar zayıf ve düzensizdir, kolaylıkla kanayıp ışığın retinaya ulaşmasına engel olurlar. Bu gibi durumlarda uçuşan noktalar nedeniyle kişinin görme miktarı hızla azalır. Bu kan bazen kendi kendine temizlenebilir, bazen de cerrahi müdahale yapılması gerekebilir. Zamanla, şiş ve zayıf damarlar yeni bir doku yaratır ve bu doku retinanın yırtılmasına yol açabilir. Retina yırtıldığında kişi yanıp sönen ışıklar ve uçuşan noktalar görmeye başlar, gözünün üstüne bir perde inmiş gibi hisseder. Retina yırtıkları tedavi edilmezse bir süre sonra artan görme kayıplarına ve devamında kalıcı körlüğe neden olabilirler.

Diyabetik Retinopati’nin diğer belirtileri arasında küçük benekler, çizgiler, bulanık görme, gece iyi görememe ve parlak ya da loş ışığa uyum sağlamakta güçlük çekme sayılabilir. Vitröz jel içine doğru meydana gelen şiddetli kanama yeni kan damarlarının ve fibröz liflerin meydana gelmesine neden olabilir. Bu çok ciddi bir durumdur çünkü bu fibröz lifler büzülerek retinayı yerinden çıkarabilir – bu da düzeltmesi oldukça zor bir retina deformasyonu türüdür. Tedavi bazen hasarı engelleyebilmekle birlikte, gecikilmiş durumlarda körlük kalıcı olabilir.

Diyabetik retinopatinin nedenleri?

Diyabetik Retinopati’nin en önemli nedeni kontrolsüz diyabettir. Bu nedenle diyabet hastalarının kan şekeri düzeylerini ve genel sağlık durumlarını korumaları çok önemlidir. Düzenli kontrol olmayan ve kan değerleri bozulan kişilerde uzun dönemde görme kayıpları ve Diyabetik Retinopati gelişmesi kaçınılmazdır. Kan şekerinizin yüksek olması veya yüksek tansiyon sorununuz olması kan akışınızın artmasına neden olabilir. Bu da gözünüzdeki bir membranın kalınlaşmasına neden olur ve dolayısıyla gerekli sıvıların retinanızın içine ve dışına girip çıkabilmesi engellenir. Bunun ardından hasarlı hücreler yeni kan damarlarının oluşmasını sağlayan özel kimyasallar salgılamaya başlar. Bu yeni kan damarları daha fazla sıvı sızdırma eğilimindedir. Bu durum tedavi edilmezse, büyüyen kan damarları görüşü engellemeye başlar ve hatta gözün içinde komplikasyonlara neden olabilir. Ayrıca kolesterol seviyesi de yüksekse veya gebelik söz konusu ise Diyabetik Retinopati riski daha da artacaktır.

Diyabet ne zaman gözleri etkilemeye başlar?

Diyabet süresi göz komplikasyonları ile direkt ilişkilidir. Diyabetin başlangıcından 20 yıl sonra Tip I diyabetli hastaların neredeyse tümü, Tip II diyabetli hastaların ise %60’ından fazlasında çeşitli oranlarda retinopati gelişmektedir. Diyabetin görme kaybına yol açan en önemli komplikasyonu Diyabetik Retinopati olarak tanımlanmıştır. Buna bağlı olarak gelişen maküla ödemi, retina ve vitreus içine olan kanamalar, neovasküler glokom, körlüğe götüren sonuçlardır. Diyabetin kendisi sorbitolün yol açtığı patolojik değişimler sonucu katarakta yol açabildiği gibi, normal yaşlılığa bağlı kataraktı da hızlandırır. Diyabet göz kapakları, konjonktiva, kornea, ekstraoküler kaslar, iris, lens ve retina olmak üzere hemen hemen gözle ilgili tüm yapılarda sorunlara neden olmakla beraber, sorunların %84’ü retina ile ilgilidir.

Diyabetik retinopatiye neden olan en önemli risk faktörleri nelerdir?

Diyabeti olan her birey Diyabetik Retinopati gelişimi açısından risk altındadır. Diyabetin süresi, Diyabetik Retinopati’ye yakalanmada belirleyici faktördür olarak gösterilmektedir. Erken yaşlarda diyabet olan bireylerde daha erken dönemde Diyabetik Retinopati gelişme olasılığı artar. Diyabetik Retinopati gelişiminin nedenleri açısından en önemli risk faktörü glisemik kontroldür. Bunu kan basıncı ve kan lipid düzeylerinin kontrolü takip eder. HbA1c düzeyinin düşürülmesi, Diyabetik Retinopati gelişimini ve ilerlemesini engelleyebilir. Diyabet olan bireylerde hedef HbA1c düzeyi %7’nin altında olmalıdır. Kan basıncının düşürülmesi ve normal sınırlar içinde olması Diyabetik Retinopati gelişimi ve ilerlemesini engelleyebilir. Normal kan lipid düzeyleri de, özellikle diyabetik maküla ödemi gelişimini azaltabilir.

Diyabetik Retinopati gelişimi açısından diğer risk faktörleri; renal bozukluk, gebelik, sigara kullanımı ve bazı sorumlu genlerin varlığı sayılabilir. Diyabetik retinopatisi olan bireylerde 5 yıl içerisinde nefropati gelişme riski %50, 12 yıl sonunda ise %75’tir. Mikroalbüminüri varlığı ise yakın zamanda retinopati gelişebileceğinin habercisidir. Diyabet olup gebelik başlangıcında retinopatisi olmayanlar veya minimal düzeyde lezyonları olan gebelerin %12’sinde retinopatinin ortaya çıktığı veya ilerlediği saptanmıştır.

Diyabetik retinopatiye nasıl tanı konulur?

Diyabeti olan her bireyde belirli aralıklarla rutin göz muayenesi yapılmalıdır. Bu rutin göz muayenesi görme keskinliği değerlendirmesi, biyomikroskopik muayene, göz içi basınçları ölçümü ve pupilla dilatasyonu sonrası göz dibi incelemesi (oftalmoskopi) ile yapılmaktadır. Bunun yanın da ek yardımcı tanı yöntemleri de vardır. Görme keskinliğinin derecesi ile retinopati hakkında sağlıklı bilgi edinilemez.

Diyabetik retinopatinin tedavisi

En önemli tedavi kan şekeri ve diğer metabolik sendrom bileşenlerinin kontrol altında tutulmasıdır. Diyabetik Retinopati tedavisi hastalığın hangi tip olduğuna bağlı olarak değişiklik gösterir. Arka kısımdaki retinopati için herhangi bir tedavi gerekmez. Ancak yine de hastalığın ilerlemesi halinde erken fark edilebilmesi için düzenli olarak göz muayenesinden geçmeniz gerekir. Eğer pre-proliferatif retinopatiniz varsa, yine tedavi olmama ihtimaliniz vardır. Ancak sızıntı görüşünüzü tehdit etmeye başlamışsa, lazer tedavisi bir seçenek olabilir.

Proliferatif retinopati varlığında, anormal kan damarlarının daha fazla büyümelerini engellemek üzere lazer tedavisi kullanılabilir. Lazer tedavisi kan damarlarını doğrudan hedef almaz, retinanın etrafında oksijensiz kalmış olan damarları yakar. Görüş kaybı varsa bunu iyileştiremez ancak görüşün daha da kötüleşmesini engelleyebilir. Nadir olgularda, gözde şiddetli kanama olması halinde ameliyat yapılabilir. Bu durum proliferatif retinopatiye geç dönemde tanı konması halinde meydana gelebilir.

Diyabetik retinopatinin tedavisinde neler kullanılır?

Diyabetik retinopati tedavisinde en yaygın olarak kullanılan tedavi lazer tedavisidir. Lazer tedavisi etkin olmadığında, olguların yaklaşık 1/3’inde ameliyat (vitreo-retinal cerrahi) gerekmektedir. Neovasküler glokomun geliştiği olgularda ise vitreo-retinal cerrahi ile birlikte tüp implantasyonları ve krio uygulamaları gerekli olabilir.

Glokom ile diyabetik retinopati arasında bir ilişki var mıdır?

Göz içi basıncı yüksekliği diyabetiklerde normal popülasyona göre yaklaşık iki kat daha sık görülür. Diyabetli bireylerde optik sinir dolaşımının etkilendiği ve bu nedenle bu hastaların göz içi basıncı yükselmelerine karşı daha hassas olduğu bildirilmektedir.

Diyabetik hastalar hangi sıklıkla göz muayenesinden geçmelidirler?

Görmeyi tehdit eden retinopati Tip I olgularda başlangıçtan sonraki ilk 5-6 yıllık dönemde nadiren görülür. Tip II olgularda ise diyabet tanısı konulduğu anda dahi retinopati görülebilir. Hatta Diyabetik Retinopati diyabetin ilk bulgusu olarak da ortaya çıkabilir. Diyabet tanısı konduğu anda yapılan göz kontrolünde hastaların %3’ünde Diyabetik Retinopati  tespit edilmiştir. Bu oran ülkemizde çok daha yüksektir. Diyabetiklerde fundusta diy¬abete ait bulgu yok ise yıllık kontrolleri yeterlidir. NDR’li olgular 6 ay, PDR’lı olgular ise 2-3 ay aralar ile kontrol edilmelidirler.

Ailesinde diyabetli hasta bulunanların göz kontrolleri ne zaman yapılmalıdır?

Bu olguların diğer sağlıklı kişilerden farkları yoktur. Ancak herkes 40 ya¬şından sonra özellikle glokom açısından muayene edilmelidir. Yine bilinmelidir ki pek çok kişi şeker hastası olduğunu göz problemleri nedeniyle başvurduğu göz doktorunun yönlendirmesi nedeniyle öğrenebilmektedir. Dolayısı ile diyabet hastalarının mutlaka göz kontrolüne gitmesi ve görme sorunları yaşayan kişilerin de mutlaka diyabet riskine karşı kontrole gitmeleri önerilmektedir.

Diyabetik retinopatiden korunmak için ne yapmak gerekir?

Diyabetik retinopatiden korunmak veya ilerleyişini yavaşlatmak için, hastaların yaşam tarzında risk yaratan unsurları değiştirmeleri önemlidir. Kan şekerinin olabildiğince normale yakın tutulması tedavinin kilit bileşenidir. Ayrıca sağlıklı beslenmek ve kilo kontrolü de çok önemli faktörlerdir. Diyabetlilerin mutlaka sigarayı bırakması ve alkol tüketimini azaltması veya sonlandırması da önerilmektedir.

Kaynaklar:

1- Dünya Sağlık Örgütü – Prevention of Blindness and Visual Impairment – Diabetic retinopathy – http://www.who.int/blindness/causes/priority/en/index5.html

2- Diyabetik Retinopati – Zafer CEBECİ, Koray AKARÇAY, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Klinik Gelişim, 2012; 25: 16-19.

3- Diyabetik Retinopati – Prof. Dr. Murat Karaçorlu- İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Diabetes Mellitus Sempozyumu, 1997, İstanbul, s. 61-67

4- Diyabetik retinopati – NHS Türkçe Kılavuzu – http://www.nhs.uk/translationturkish/Documents/Diabetic_retinopathy_Turkish_FINAL.pdf

5- Diyabet ve göz sorunları – Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği – www.turkendokrin.org

——————————————————————————————————————————————————————–

Diyabetik Retinopati Tanı, Takip ve Tedavisi

Diyabeti olan her hasta diyabetik retinopati riski taşır. Gözün anatomisi nedeni (resim 1a) ile iyi görüyor olmak göz sağlığının kusursuz olduğu göstermez, sadece merkezi görmeden sorumlu olan makulanın (resim 1b) henüz etkilenmediği anlamına gelir.

image001image003

 

 

 

 

 

 

 

Resim 1a – Normal Fundus Fluorescein Angiyografi (FFA)

Resim 1b – Makula (mavi ile işaretlenen alan)

Makula etkilenmiş ise hastalık erken evrede olsa dahi görme bozulmuş (resim 2 a-b) olabilir.

image005image007

 

 

 

 

 

 

 

Resim 2a-b – Görme keskinliği 0.1 olan olgunun FFA ve Optik Coherence Tomografi (OCT) görüntüleri

Makula etkilenmemiş ise hastalık ileri evrede olsa dahi görme bozulmamış (resim 3 a-b) olabilir.

image009image011

 

 

 

 

 

 

 

Resim 3a-b – Görme keskinliği 1.0 (tam) olan olgunun yüksek riskli proliferatif diyabetik retinopatiyi gösteren FFA görüntüsü ve henüz normal olan OCT kesiti

Görme noktası etkilendiğinde görme kaybı ‘bir anda oldu’ şeklinde ifade edilmektedir oysa sinsi klinik seyir gösteren hastalık yıllardır var iken takibi yapılmadığı için hastanın haberi bir anda olmaktadır.

Diyabet hastalarının kan şekeri düzeyini takip etmeleri, doğru beslenerek kilo almamaya özen göstermeleri, egzersiz yapmaları, sistemik kan basıncı düzeyini ve lipid profilini iyi kontrol etmeleri göz ve diğer organ komplikasyonlarının önlenmesi için kritiktir ve hiçbir şikayetleri olmasa bile periyodik olarak retina/göz dibi muayenesi olmaları gereklidir.

Diyabetik retinopatinin erken evresi proliferatif olmayan diyabetik retinopati (npdr) olarak adlandırılır. Retinanın dolaşım sistemini oluşturan kılcal damarlar zarar gördüğünde gelişir. Normal bir damar asla içindeki kanın plazmasını dışarı sızdırmazken, hasar gören damarlardan kan basıncının yüksekliğine paralel olarak sıvı kaçağı gerçekleşir. Bu durum retina kalınlığının artması, makula ödemi ve eksuda gelişimi ile sonuçlanır (resim 4 a-b). Ödem makulayı etkilemeye başladı ise önce bulanıklaşma şeklinde görme kalitesi bozukluğu, tedavi edilmediği takdirde de kalıcı görme kaybı meydana gelir.

image013image015

Resim 4 a-b – Non Proliferatif Diabetik Retinopati ve görmeye etkisi

Diyabetik retinopatinin ileri evresi proliferatif diyabetik retinopati (pdr) dir. Burada retinayı besleyen kılcal damarlar tıkanmış, iskemi başlamıştır. Kapiller nonperfüzyon sahaları yani gangrenöz alanlar oluşmuştur. Bu alanlardan salınan sitokinler iskemiyi daha da yaygınlaştırmakta ve derinleştirmektedir.  İvedilikle uygulanacak laser tedavisi ile bu iskemik alanlar kapatılmadığı takdirde oluşacak patolojik yeni damarlar kanamalara, traksiyonlara ve retinanın bulunduğu plandan ayrılması sonucunda görme kaybına neden olur (resim 5 a-b). Traksiyonel retina dekolmanı geliştiğinde vitrektomi ameliyatı ile retina dokusu laser yapılacak plana iade edilmek zorundadır. İleri evrelerde hasta sadece görme değil, neovasküler glokom ve organ kaybı riski ile karşı karşıyadır.

image017image019

 

 

 

 

 

Resim 5 a-b – PDR-Proliferatif Diabetik Retinopati ve görmeye etkisi

Argon laser fotokoagülasyon ile NPDR evresinde kılcal damarlar üzerinde sızıntı gerçekleşen alanlar tedavi edilir. Zamanında uygulanan bu tedavi sayesinde metabolik regulasyonu iyi olan hastanın retina kalınlığı normale döner, ödemi ve eksudaları geriler, görmesi iyileşir (resim 6 a-b). Erken teşhis ve modern tedavi yöntemleri sayesinde diyabetik makula ödemi nedeni ile görme kaybı yüzdesi eskiye oranla çok azalmıştır. Ancak diyabetin devam ettiği unutulmamalıdır. Hasta alanların tedavi ile iyileştirilmesini takiben, normal alanların normal kaldığının teyidi için düzenli retina muayenelerinin aksatılmaması çok önemlidir.

image021

 

 

 

 

 

 

 

Resim 6 a-b – Aynı olgunun argon laser fotokoagülasyon tedavisi ile gerileyen makula ödeminin tedavi öncesi ve sonrasına ait FFA görüntüleri

Kronik hastalarda makula ödemi, laser tedavisinin etkisi başlayana dek kötüleşebilir ya da nüks edebilir. Bu gibi durumlarda vitreus içine uygulanan özel ilaç enjeksiyonları ile diyabetik makula ödeminin tedavisinde kaybedilen hamle geri kazanılmış olur. İntravitreal enjeksiyon muhteşem bir yardımcı tedavi adımıdır. Nihai iyileşme sadece etkili ve doğru dozda uygulanan laser tedavisi ile mümkündür (resim 7a). Ancak metabolik-sistemik kontrolün sağlanamadığı hastalarda, laser tedavisinin tam olmasına karşın makula içinden sızıntı gerçekleşiyorsa o bölge görme noktası olduğu için laserlenemediğinden tekrarlayan enjeksiyonlar gerekebilir (resim 7b).

image023image025

 

 

 

 

 

Resim 7a – Argon Laser Fotokoagulasyon Tedavisi

Resim 7b – İntravitreal Enjeksiyon Tedavisi

PDR yani İleri evre retinopati varlığında ise argon laser ile iskemik alanlar tedavi edilir. Doğru dozda, etkili ve tam şekilde uygulanmış argon laser fotokoagülasyon ile iskeminin ortadan kaldırılması sayesinde neovaskülarizasyon olarak adlandırılan patolojik kan damarlarının gelişimi önlenir, zaten oluşmuş olanların zamanla gerilemesi sağlanır. Retinanın vasküler hastalıklarında argon laserin bir etkisini de kalıcı anti-Vasküler Endotelyal Growth Faktör (VEGF) olarak değerlendirebiliriz. Retinopati bulgularının erken dönemde tespit edilmesi, tedavi başarısının anahtadır. Argon laserin tedavide kullanılmaya başladığı 1970’li yıllardan itibaren diyabetik retinopati önlenebilir körlükler sınıfındadır. Laser tedavisi diyabetik retinopatiyi yok etmez ancak hastalığın retina üzerindeki zararlarının kontrolsüz gelişimini durdurur (resim 8a-b).

image027

 

 

 

 

 

 

Resim 8 a-b – Panretinal Argon Laser Fotokoagülasyon Tedavisi ile Gerileyen Neovaskülarizasyon (NV) ve Hemorajilerin (PDR) tedavi öncesi ve sonrası görüntüleri

Resim 9 a-d de argon laser fotokoagülasyon tedavisinin uygulandığı dört ayrı gözün FFA görüntüleri izlenmektedir. Tedavinin şiddetinin kontrolsüzce yüksek uygulanmış olması geri dönüşümsüz hasara, eksik uygulanması ise tedavi edilmeyen iskemik alanlardan yeni damarların gelişimi neticesinde görme kaybına gidişin devam etmesine, sonuçta ameliyat ile dahi düzeltilemeyecek doku değişikliklerine neden olurken. Doğru dozda, etkili ve tam uygulanan argon laser fotokoagülasyon uygulanan hastanın görme alanı korunarak görme keskinliğinin tam olarak korunabilmiştir.

image029
Resim 9 a-b

Argon laserin çok şiddetli  ve doğru dozda uygulandığı iki farlı olguya ait FFA görüntüleri

image031image033

Resim 9 c-d

Tedavisi eksik PDR’li iki farklı olguya ait ileri ve terminal dönem FFA görüntüleri

Anormal damarlardan gözü dolduran vitreus jeli içine kanama gelişmiş ise kanama hastanın görmesini ve doktorun muayene ile gözdibi bulgularını değerlendirmesine engel olduğu için laser yapılamaz, kanama izlenerek ya da intravitreal enjeksiyon ile açılmazsa ya da kanamaya traksiyonel retina dekolmanı eşlik ediyorsa cerrahi tedavi yani vitrektomi operasyonu gereklidir. Ameliyat sonunda laser tedavisi uygulanması hastalığın ilerlemesini azaltır. Bazı hastalarda vitrektomi sonrasında nüks kanama, ödem ve dekolman görülebilir. Hastanın sistemik ve metabolik kontrolünün iyiliği ve periodik göz dibi muayenelerinin devamlılığı esastır.

Yazar: Dr. Ayşe Nilüfer Köylüoğlu Ünal

2017-08-04T18:09:09+00:00