Diyabet Tedavisinde Rehber Değişime Meydan Okuyor

İngiltere’nin ilaçlara yönelik gözlemci kuruluşu olan Ulusal Sağlık ve Tedavi Mükemmeliyeti Enstitüsü (NICE); uzmanlar ve diyabet kuruluşlarından aldığı itirazlar sonucunda, erişkin tip 2 diyabet hastalarının tedavisi ile ilgili yeni rehberindeki önerilerin çoğunu geri çekti.

Yayımlanan yeni rehber, İngiltere’de tip 2 diyabetin tedavisi için son 6 yıl içinde yapılan ilk güncellemeydi. Birmingham Üniversitesi’nde görevli diyabet uzmanı Dr. Anthony H. Barnett ve birçok diyabet uzmanı, şubat ayında yayımlanan taslak rehbere ilişkin danışmanlık süresi içerisinde, oldukça sert itirazlarda bulunmuşlardı. Dr. Barnett; yapılan birçok itirazın dinlendiğini ve değişiklikler yapıldığını belirtti.
Dr. Barnett; NICE’ın, taslak rehberde yer alan bazı önerilerini değiştirmesinden memnun olduğunu ifade etti. Bu öneriler; ilk seçenek ilaçların hasta tarafından kullanılamadığı ya da şekeri yeterince kontrol edemediği durumlarda kullanılan ikinci kuşak tedaviler ile ilgiliydi. Buna karşın, Dr. Barnett’e göre; rehberde hala tartışmalı öneriler yer alıyor. Bu öneriler; tip 2 diyabet hastaları için insülin seçiminde, ilk olarak orta etkili insülinin tavsiye edilmesi ve insülini canlandıran GLP-1 agonistleri grubunda yer alan ilaçlara “son verme” kurallarıydı. Dr. Barnett’in en önemli eleştirisi ise; NICE’ın, “tip 2 diyabeti olan erişkin hastaların ihtiyaçlarına ve koşullarına uygun hale getirilmiş, kişiye özel diyabet tedavisi” yaklaşımını benimsediğini belirtmesine karşın; rehberde yoğun tedaviye geçmek için, HbA1c’nin esas alınmasının, “tedavinin başarısız olmasının beklenmesi” yaklaşımını desteklediği yönündeydi.
İngiltere Diyabet Yardım Derneği de; konuyla ilgili tereddütleri olduğunu, yeni rehber ile en iyi tedaviyi alması gereken şeker hastalarının önüne gereksiz engeller konulduğunu belirttiler. NICE’ın, rehberlerde hastaların yararına olabilecek değişiklikler yapmak için sağlam kanıtlar olduğu halde çok uzun süre beklemesi, uzmanlar tarafından kaygı verici bulundu.
Dernek Yöneticisi Chris Askew, açıklamasında şunları söyledi: “Yeni rehberde memnuniyetle karşıladığımız bir çok konu var; ancak şeker hastalarının son gelişmelerden yararlanabilmesi için, NICE’ı devamlı olarak güncelleme yapması gerekiyor. Diyabet; tedavisi sürekli olarak değişmekte olan bir alan. Bu nedenle de, önerilerde yeni kanıtları yansıtacak şekilde düzenli güncelleme yapmak çok önemli.”

Yapılan itirazlar ile diyabet tedavisi rehberinde değişikliklere gidildi

Tip 2 diyabetin tedavisine yönelik taslak rehber, ilk kez 10 ay önce yayımlandı. Hemen ardından, uzmanlardan gelen itirazlar, rehberdeki önerileri zan altında bıraktı. Sosyal medya paylaşımlarında, önerilerin en iyi ihtimalle dikkate alınmayacağı; en kötü ihtimalle hastaların tedavisine zarar vereceği vurgulandı. Bazı eleştiriler; Britanya Diyabet ve Damar Hastalıkları ile Lancet Diyabet ve Endokrinoloji dergilerinde yayımlanan yazılar ile ifade edildi.
Yapılan itirazlardan sonra; NICE, ilk seçenek ilaçların hasta tarafından kullanılamadığı ya da şekeri yeterince kontrol edemediği durumlar için önerilen, ikinci basamak tedaviler ile ilgili bölümlerde değişiklikler yaptı. Dr. Barnett; değişikler için şunları söyledi: “Memnuniyet verici bir gelişme. Tedaviyi erken dönemde yoğunlaştırma ile ilgili adımlara dikkat çekildi.”

Diyabetin Yoğun ilaç tedavisi için doğru zamanı beklemek gerekiyor

Uzmanlar yapılan değişikliklere rağmen, rehberde hala tartışmalı konular olduğunu belirttiler. Dr. Barnett; önerilerin, diyabet tedavisinin kişiye göre düzenlenmesi konusuna yeterli ölçüde yer vermediğini ifade etti ve ekledi: “Rehber, bu katı şekliyle, Amerikan Diyabet Derneği ve Avrupa Diyabet Araştırmaları Derneği’nin durum raporları ile karşıtlıklar içermektedir.”
NICE’a göre; HbA1c düzeyi, tek bir ilaç ile %7,5 ya da üzerinde değerlere ulaştığında, yaşam tarzına yönelik öneriler ve tedavi bağlılığı pekiştirildikten sonra, HbA1c düzeyinin %7 olarak hedeflenmesi ve ilaç tedavisinin yoğunlaştırılması önerilmektedir. Dr. Barnett; bu şekildeki tedavinin, bazı hastalarda, örneğin daha genç ve yeni tanı almış kişilerde; “tedavinin başarısız olmasını beklemek” anlamına geldiğini vurguladı. Bu tür hastalarda, %7,5’e kadar beklemenin çok geç olacağını ve bunun hatalı bir öneri olduğunu belirten Dr. Barnett: “Kişiye özel tedavi tam da bu olmalı. Kişiye özgü HbA1c düzeyleri üzerinde anlaşmak ve yoğun ilaç tedavisine geçmek için, kontrol kaybedilene kadar beklemek.” şeklinde konuştu.
Dr. Barnett; daha az deneyimli bir pratisyen hekimin, örneğin 50 yaşında ve yeni tanı almış bir diyabet hastasında, %7,4 olan HbA1c düzeyinin yeterli görebileceğini; gerçekte ise, böyle bir hastanın çok daha düşük bir HbA1c hedefine ihtiyaç duyduğunu ve yoğun ilaç tedavisine, NICE tarafından önerilen %7,5’ten daha önce geçilmesi gerektiğini belirtti ve ekledi: “Öte yandan; % 7,5 hedefiyle yoğun tedavi önerisi, bazı hastalarda; örneğin yalnız yaşayan, belki göğüs ağrısı ve başka hastalıkları olan bir hastada, ‘hatalı’ olabilir. Bu durumda, özellikle ani kan şekeri düşmesine neden olabilen bir ilaç da kullanılıyorsa, HbA1c için %7,5’un üzerindeki bir hedef daha uygun olabilir.”
Yeni rehberdeki en büyük sorunun; tedavinin yoğunlaştırılması ile ilgili öneriler olduğunu belirten Dr. Barnett: “Rehberi hazırlayanlar belirli bir sayı hakkında konuşmaktan daha çok, kişiye özel tedavi ile ilgili konuşmalıdırlar.” dedi. Dr. Barnett’in diğer bir eleştirisi ise; rehberde, tip 2 diyabet hastaları için insüline ihtiyaç duyulduğunda, orta etkili insülinin (NPH), tek seçenek olmaya devam etmesiydi. NICE’ın daha pahalı insülinler ile ilgili tedavi kanıtlarını yeterince inandırıcı bulmamasının, hayal kırıklığı yarattığını belirten Dr. Barnett; bu şekilde, tip 2 diyabet hastalarında, orta etkili insülinler dışındaki insülinleri düşünmek için kan şekerinin düştüğü atakların bekleneceğine dikkat çekti.
Dr. Barnett son olarak; tip 2 diyabet hastalarında, enjekte edilebilen GLP-1 agonistleri grubu ilaçlara “son verme” kuralını eleştirerek; “Tip 2 diyabet hastalarının, GLP-1 agonistlerini 6 aydan daha fazla süreyle kullanabilmeleri için, hem HbA1c değerinin en az % 1 düşmesi hem de %3 kilo kaybı olması gerekmektedir. Ancak bu mantıklı değil. Birçok hastada HbA1c %1 düşer; ancak kilo kaybında %3’e ulaşılamaz. Bazılarında belirgin kilo kaybı olabilir; ancak HbA1c’deki % 1’lik azalma elde edilemez. Her iki durumu da, tedavi açısından başarı olarak değerlendiririz; ancak NICE, ilaca son vermemizi uygun görüyor.”

Rehbere dayalı çalışan pratisyen hekimler güncel diyabet tedavi yöntemlerini takip etmiyor

İngiliz Diyabet Yardım Derneği uzmanların, güncel bilgiler edinme ve uygulamalarını kılauza göre değiştirme eğiliminde olduğunu belirtti. Öte yandan; tip 2 diyabet hastalarının çoğunun, ağırlıklı olarak, rehberlere dayalı çalışan pratisyen hekimler tarafından görüldüğünü, pratisyen hekimlerin yeni kanıtları hızla uygulamaya geçirmeyebileceklerini ve mevcut rehberlerin ötesine geçmekte isteksiz olabileceklerini ifade etti.
Derneğe göre; yeni tedavilere ulaşmak için, birçok hastanın gereksiz olarak bekletilmesi bir sorun. Bu yüzden; NICE’in düzenli olarak yeni kanıtları incelemesi ve mevcut rehberlerde yer vermesi önerisinde bulunuldu. Bir uyarı da, yeni güncelleme için, 5 yıllık bekleme süresinin gereksiz olduğu yönünde yapıldı.

KAYNAK: NICE rehberleri. Aralık 2015.

Bir önceki yazımız olan Diyabet, Dünya Çapında Büyüyen Bir Tehdit başlıklı makalemizi de okumanızı öneririz.

www.metabolikcerrahi.com web sitesinin içeriği bilgilendirmeye yönelik hazırlanmış olup, tıbbi teşhis ve tedavi özelliği taşımaz.
www.metabolikcerrahi.com'un içeriği izinsiz ve kaynak gösterilmeden kopyalanamaz, alıntı yapılamaz.
Sitemap - Diyabet - Şeker Hastalığı - İleal İnterpozisyon - Şeker Ameliyatı - Obezite Ameliyatı
go to top