Metabolik Cerrahi Etki Mekanizması

Kilo fazlalığı, diyabet, kolesterol ve tansiyon yüksekliği ile seyreden tabloya Metabolik Sendrom ismi verilmektedir. Metabolik Sendromun ameliyat yöntemleri kullanılarak tedavi edilmesine Metabolik Cerrahi adı verilmektedir.
Metabolik Sendrom olarak adlandırılan ve kilo fazlalığı veya obezite, tip 2 diyabet, hipertansiyon ve kolesterol metabolizması bozuklukları ile seyreden antite ciddi organ hasarı, iş kaybı ve önemli maddi kayıpların yanı sıra kalp ve damar hastalıklarına da sebep olması nedeniyle üzerinde durulan bir ölüm sebebidir
Tüm dünyada hem obezitenin hem de metabolik sendromun sıklığı artmaktadır. Dünya nüfusunun 1,1 milyarının kilolu ve yaklaşık 400 milyonunun da obez (Vücut Kitle İndeksi >30) olduğu bilinmektedir (1,2). Obeziteye eşlik eden en önemli hastalıklar arasında tip II diyabet, koroner arter hastalıkları, hipertansiyon gibi metabolik hastalıklar sayılabilir. Ayrıca obez hastalarda kanser sıklığının daha yüksek olduğu da bilinmektedir (3-6). Obeziteye eşlik eden hastalıklar Tablo 1’de gösterilmiştir.
2004 yılında dünyada 150 milyon Diyabet hastası olduğu ve bu sayının 2025 yılında 300 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir (7,8). Tüm diyabetiklerin yaklaşık %90’ını tip II diyabetik hastalar oluşturmaktadır (9). Artmakta olan hastalık sıklığı, ek hastalık giderleri ve sağlık harcamalarında artışa neden olmaktadır. Çoğu gelişmekte olan ülkede obezite ve metabolik sendrom sıklığı alarm verici boyutlara ulaşmış olup; artan şehirleşme, fast-food tarzı beslenme alışkanlığı ve sedanter yaşam tarzı gibi nedenlerle, 2030 yılında bahsedilen oranlarda %150’ye varan artışlar olacağı öngörülmektedir (6). Ülkemizde de erişkin popülasyonun, değişik çalışmalarda farklı oranlar gösterilmekle beraber, yaklaşık %18’inin obez olduğu ve yine ülkemizde erişkin popülasyonun yaklaşık %11’inin tip II Diyabet hastası olduğu bilinmektedir (10-15). Obezite ve Metabolik sendroma bağlı kronik hastalıklar ülkemiz ilaca bağlı sağlık giderlerinin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Tüm dünyada sağlık giderleri için yapılan her 1 dolarlık harcamanın %25’lik bölümü obezite, diyabet ve bunlara bağlı sağlık sorunları için yapılmaktadır (16).
Diyabet hastalarında kalp krizi, felç, böbrek hastalığı ve böbrek yetmezliği gibi hayati fonksiyonlarda ciddi değişimler olmaktadır. Ayrıca, görme kaybı, kas ve kemik hastalıkları, azalmış libido ve organ kayıplarına kadar gidebilen dolaşım bozukluklarının görülme riski artmıştır. Çoğu araştırmada diyabet hastalarının %35-55’inin kan şekerlerini ADA tarafından önerilen aralıklarda tutamadıkları gösterilmiştir (17). Tip II Diyabetin medikal tedavisi ciddi hasta uyumu yanı sıra yüksek hastane masrafları, uzun süreli ve çoğu zaman kombine ilaç kullanımını gerektirmektedir. Bunlara rağmen iş gücü kaybı ve daha da önemlisi hastalığın doğal progresyonu da engellenememektedir. Teorik olarak, bir tip II Diyabet hastasının 10-12 yıllık süre zarfında vücudundaki insülin depolarını tükettiği ve bu dönemden sonra insülin bağımlı bir diyabet hastası olduğu kabul edilmektedir. Bu dönemden sonra hastalarda ilaç ve hastane masrafları daha da artmakta, hastalığın progresyonu da hızlanmaktadır. Bu kısır döngüyü kırabilecek bir tedavi yönteminin hem hasta sağkalımı ve hayat kalitesi üzerinde olumlu bir etkisi olacaktır, hem de sağlık sistemlerinde çok ciddi bir ekonomik katkı sağlayacaktır. Çünkü pandemik oranlarda artmakta olan diyabet sıkılığına rağmen, mevcut tedavi modaliteleri ile alınan sonuçlar yüksek oranda başarı sağlayamamaktadır ve hastalık rezolüsyonu mümkün görünmemektedir.
Tip II Diyabeti cerrahi olarak tedavi etme fikri ilk olarak Walter Pories’in Annals of Surgery’de 1995 yılında yayımlanan “Who would have thought it? (Kimin aklına gelirdi ki?)” başlıklı çalışmasında ele alınmıştır (18). Bu çalışmada Pories bariatrik cerrahi uygulanmış olan hastaların uzun dönem takiplerinde (14 yıl) hastaların önemli bir kısmının (diyabetiklerin %82,9’u ve glukoz intoleransı olan hastaların %98,7’si) glisemi düzeylerini normal düzeyde tuttuğunu bildirmiştir. Bu çalışmada duodenum ve proksimal jejenumun yiyecek girişine kapatılması ile ince barsaklardan ortaya çıkan impulsların (inkretinlerin) kan şekeri regülasyonunda önemli rol oynadığını ifade etmiştir. Hormonal değişimlerin ve kan şekeri kontrolünün ameliyattan hemen sonraki günlerde ortaya çıkması, diyabet kontrolünün kilo kaybından ziyade entero-insüler eksen ve inkretin metabolizmasındaki değişikliklerden kaynaklandığı fikrinin ortaya konmasına neden olmuştur. Duodenum ve proksimal ince barsaktan kaynaklanan bu değişikliğe “Foregut Theory” ismi verilmektedir. Daha sonraki yıllarda Pories’in sonuçlarını teyit eden çok sayıda araştırma daha literatürde yer almıştır (19-26). Ne var ki, gastrik bypass uygulanan hastalarda ciddi kilo kaybına rağmen ancak %75 oranında diyabetik rezolüsyon sağlanabilmiştir.

Metabolik cerrahi uygulamalarında geçerli olan patofizyolojik mekanizmaların dokümante edilmesi ile artık hangi hastanın bu işlemlerden faydalanacağını öngörmemiz mümkündür. Cerrahi tedavi insülin duyarlılığını artırdığı için diyabet süresi daha kısa olan ve endojen insülin rezervi daha yüksek olan hastalar metabolik cerrahi uygulamalarından daha fazla fayda görmektedirler. Bu grup hastalarda diyabetik rezolüsyon %100’e yakın oranlarda sağlanabilmektedir. Hastalar uzun yıllar boyunca herhangi bir antidiyabetik tedavi almaksızın yaşayabilmektedirler. Ancak, diyabet süresi 12 yıl ve üzerinde olan hastalarda kan şekeri seviyelerinde düzelme, muhtemelen kilo kaybına bağlı olarak, aylar sonra ortaya çıkmaktadır. İnce barsak bypass işleminin diyabet rezolüsyonu üzerindeki etkilerini vurgulayan “Foregut Theory” hipotezi sonraki yıllarda “Hindgut Theory” başlıklı hipotez ile desteklenmiştir. Hindgut Theory distal ince barsakların diyabet rezolüsyonu üzerindeki etkilerini ifade etmek için ortaya konulmuş bir antitedir ve son yıllarda gıda endüstrisindeki değişikliklere sindirim sistemi fizyolojimizin verdiği yanıtları daha iyi anlamamızı sağlamıştır. Şöyle ki; son yıllarda özellikle gelişmiş olan ülkelerde günlük diyet ile tüketilen gıdaların içeriğinde ciddi değişiklikler olmuştur (27-29). Artık tüketmekte olduğumuz gıdaların önemli bir bölümünü rafine, hatta süper-rafine ve sakkarifiye gıdalar oluşturmaktadırlar. Bu sebeple gıdalar adeta bir ön-sindirime uğrayarak duodenum ve proksimal ince barsakta tama yakın sindirilmektedir. Daha da önemlisi alınan yeni nesil gıda endüstrisi ürünlerinin çoğunu hiperkalorik gıdalar oluşturmaktadır. Özellikle son 20 yıl içinde gıda endüstrisindeki baş döndürücü değişimlere sindirim sistemimiz gerekli adaptasyonu gösterememiştir. Sonuç olarak distal ince barsağa gelen kilus, gıda içeriği açısından oldukça fakirleşir ve ileum mukozası atenüe olur. İleum kaynaklı dijesyonda rol alan enterik hormonların etkileri de azalır. Bu durum Metabolik Cerrahi uygulamalarının temel rasyonelini oluşturur.
En basit ifade ile, metabolik cerrahi uygulamaları ya yiyecekleri ileuma götürür ya da ileum yiyeceklere götürülür. Yapılmakta olan Gastrik Bypass, (RYGBP, Biliopankreatik Diversiyon (BPD) ve Duodenal Switch (DS) işlemleri ile yiyecekler ön barsağı bypass edip ileuma yönlendirilmekte iken; İleal İnterpozsiyon ameliyatları ile de ileumun yiyecekler ile sindirimin daha erken dönemlerinde karşılaştırılması sağlanmaktadır (Tablo 2). Ameliyatların şimdiye kadar dokümante edilen etkilerinin ince barsak kaynaklı enterik hormonlar (inkretinler) nedeniyle ortaya çıktığı vurgulanmıştır. En iyi bilinen inkretinler Glucagon Like Peptide-1 (Glucagon Benzeri Peptid-1=GLP-1) ve Glucose-dependent Insulinotropic Peptide (Glukoza-bağımlı İnsülinotropik Peptid=GIP)’tir. İnkretinler sindirim işlevi sırasında salınırlar ve insülin etkisini artırırlar. Hem insülin hem de glukagon üzerine olan etkileri glukoza bağımlıdır. Beta hücrelerinin uyarımı ve insülin salınımı intravenöz glukoz uygulamasından ziyade, oral yoldan alınan glukoz ile olmaktadır. Bu farka da “Inkretin Effect (İnkretin Etkisi)” adı verilmektedir. Diyabetik hastalarda hastalığın derecesine göre değişmekle beraber, sağlıklı bireylerden farklı ve glukoz uygulama yolundan bağımsız olarak İnkretin Etkisi ve insülin salınımı etkilenmiştir. Bu etkilenme gecikme, gerekli seviyeye ulaşamama ve/veya uzama şeklinde olabilir. Bu etkilenme önemlidir. Zira, İnkretin Etkisi yemek sonrası hiperglisemi üzerinde belirleyici etkiye sahiptir. Her iki inkretin derivesi de insülin salınımı ve etkisi üzerinde etkili iken, sadece GLP-1 glukagon ile parsiyel antagonizmaya girerek etkilerini baskılar. Endojen GİP temelde duodenumda lokalize lenfosit kökenli K hücrelerinden, özellikle oral yağ alımına bağlı olarak salınırlar. Açlık durumunda seviyeleri azalır ve gıda alımı ile artar. GİP’in primer etkisi glukoz bağımlı insülin sekresyonunu stimüle etmektir. Endojen GLP-1 ise distal ince barsaktaki L hücrelerinde salınır. Aynı zamanda glukagonu da kodlayan geniş bir proglukagon molekülünden derive edilir. GİP’e benzer şekilde açlıkta seviyeleri düşer ve toklukta artar. Hem pankreatik beta hücrelerinden insülin salınımı, hem de gastrointestinal motilite üzerinde etkileri vardır (30-32). Metabolik Cerrahi işlemleri sonrasında inkretin seviyelerinde çok belirgin artışlar olduğu ve bu uygulamaların kan şekeri üzerindeki etkilerinin inkretinler üzerinden yürüyor olabileceği bildirilmiştir (33-41). Ayrıca, GLP-1 aktivasyonunun bu moleküle ait beyindeki reseptörleri vasıtası ile tokluk hissi ve doygunluğa neden olduğu da bildirilmiştir (42). İlk olarak Gila Monster isimli laboratuvar hayvanının tükrük bezinden elde edilen Exenatide molekülü sentetik bir GLP-1 analoğudur. Bu analoğun insandaki doğal GLP-1 ile homolojisi yaklaşık %53’tür (43-44). Daha da önemlisi doğal GLP-1’i katabolize eden DPP-4 (Dipeptidil Peptidaz 4) enzimi tarafından da katabolize edilmezler (30,31). Buna rağmen GLP-1 analoglarının kullanıldığı kombine rejimlerde dahi ADA (American Diabetes Association) tarafından belirlenen hedeflere (HbA1c < 7) hastaların ancak %50’lik bir bölümünde ulaşılabilmektedir (45). Metabolik Cerrahi uygulanan hastalarda ise diyabetik rezolüsyon %98’ler düzeyinde görülebilmektedir. Bu durum, Metabolik Cerrahi sonrası ortaya çıkan patofizyolojik değişikliklerin sadece inkretin teorileri ile açıklanamayacağını düşündürmektedir. Böylesine yüksek düzeyde bir rezolüsyona neden olan diğer patofizyolojik mekanizmalar halen açıklanmayı beklemektedir.
Yüksek rezolüsyon imkanını sağlayan tüm mekanizmalar tam anlamıyla açıklanmamış olmakla beraber, Metabolik Cerrahi uygulamaları Metabolik Sendrom ve bileşenlerinin tedavisinde etkili ve uzun süreli bir rezolüsyon sağlarlar (46-52). Günümüzde uygulanmakta olan Metabolik Cerrahi ameliyatlarının ameliyat tekniğine göre değişmekle beraber bu rezolüsyon oranlarına dair 8 ila 30 yıllık takip sonuçları da bilinmektedir. Ayrıca Metabolik Cerrahi uygulamaları obez hastalarda yaşam sürelerini uzatmakta ve kansere yakalanma sıklığını da olumlu yönde etkilemektedir (53-57). Belki de en önemlisi, bu uygulamaların tip II diyabette %75 ila %98 arasında değişen oranlarda rezolüsyon sağlayabilmesidir (58-64). Ne var ki, her hasta bu uygulamalardan aynı ölçüde fayda görememekte ve bu sebeple de cerrahi uygulama sonrası hangi hastada, ne ölçüde tip II diyabet rezolüsyonu görüleceği ile ilgili bir takım faktörler belirlenmiştir. Bunlar arasında en önemlileri olarak ameliyat öncesi toplam hastalık süresi, geride kalan insülin rezervi ve bunun aktivitesi ile eşlik eden diğer ko-morbiditeler sayılabilir (65-70).
Son yıllarda dijestif fizyoloji ile ilgili bilgi birikimimizin artması ile beraber açlık, tokluk, enerji alımı ve kullanımını kontrol eden nörohormonal mekanizmalar daha iyi anlaşılmıştır. Bu bilgilerin ışığında belki de vurgulanması gereken en önemli nokta, metabolik cerrahi uygulamalarının mekanik bir yeni pasaj veya non-spesifik malabsorbsiyondan ziyade intestinal kaynaklı hormonal ileti mekanizmalarında değişiklik yaparak tip II diyabet seyrini değiştirdikleridir.
Günümüzde cerrahi endikasyon VKİ 35’in üzerinde olup bir ko-morbiditesi olan veya ko-morbidite olmaksızın VKİ 40’ın üzerinde olan hastalarla kısıtlanmış olduğundan tip II diyabetiklerin ancak belli bir bölümü bu kriterlere uymaktadırlar. Ancak, unutulmamalıdır ki, bu endikasyonlar bariatrik cerrahinin özellikle fazla sayılarda yapıldığı ülkelerdeki (Öz. A.B.D.) hasta popülasyonları göz önünde bulundurularak alınmıştır. Oysa, Asya ülkelerindeki ve hatta Amerika’daki değişik ırklara mensup bireyler arasında dahi ciddi bir farklılık vardır (71). İspanikler ve Asya ırkına mensup bireylerde vücut kas kitlesi oranı diğer ırklara kıyasla daha az miktarda olup, tip II diyabet bu kişilerde daha düşük VKİ değerlerinde ortaya çıkmaktadır (71,72). Bu sebeple her toplumda metabolik cerrahi uygulamaları o toplumun gerçekleri göz önünde bulundurularak verilmelidir.
Bunlarla beraber sonuç olarak, tip II diyabetin cerrahi yöntemlerle tedavi edilebilmesi halen sorgulanması ve diğer mekanizmalar ile açıklanması gereken bir antitedir. Preklinik çalışmalar ve klinik seriler tip II diyabetin potansiyel olarak cerrahi yöntemlerle tedavi edilebilir bir hastalık olduğunu işaret etmektedir. Konu ile ilgili olarak her toplum ve ülke kendi hasta karakteristiklerini de göz önünde bulundurarak iyi planlanmış klinik çalışmalar ile uygun hasta profilini ortaya koyabilmelidir. Konunun daha derinlemesine incelenmesi gastrointestinal fizyoloji, insülin direnci ve yeni antidiyabetik tedavi yöntemlerinin daha iyi anlaşılmasına da katkıda bulunacaktır.

www.metabolikcerrahi.com web sitesinin içeriği bilgilendirmeye yönelik hazırlanmış olup, tıbbi teşhis ve tedavi özelliği taşımaz.
www.metabolikcerrahi.com'un içeriği izinsiz ve kaynak gösterilmeden kopyalanamaz, alıntı yapılamaz.
Sitemap - Diyabet - Şeker Hastalığı - İleal İnterpozisyon - Şeker Ameliyatı - Obezite Ameliyatı
go to top