Metformin Tedavisi ile İlgili Standartlar

metformin-ve-standartlarMetformin, tip 2 diyabet için kullanılan ve kalp damar hastalıklarına ait riskleri azalttığı pek çok kez gösterilen tek ilaçtır. Bu nedenle; Amerikan Diyabet Derneği’nin klinik uygulamalara yönelik kılavuzunda, tip 2 diyabet hastalığı için ilk tercih edilen ilaç olarak yer almıştır.

İngiltere’de yapılan UKPDS çalışmasında; kontrolsüz diyabeti olan hastalar tarafından, günlük olarak 1700 – 2550 mg dozlarında kullanılan metforminin, kalp damar hastalıklarını azalttığı gösterilmiştir. Bu dozlarda kullanıldığında, diyabet ile ilgili değerlendirme yapılan tüm hedeflerde, meydana gelebilecek riski %32 oranında azaltırken; kalp krizini %39 ve tüm nedenlere bağlı ölümleri de %36 oranında azaltmıştır.
Üretici kılavuzları ve sık kullanılan diğer kaynaklar, etkili olan en düşük metformin dozunun günlük 1500 mg olduğunu belirtmiştir. Şeker kontrolü, hastalıkların ortaya çıkışı ve hayati tehlike üzerindeki faydalarına karşın; metformin, yeterince reçete edilmemektedir. Tip 2 diyabeti olan hastaların yaklaşık %50’sinin metformin tedavisi almadığı tahmin edilmektedir.
Metforminin yeterince reçete edilmemesinin nedenleri, mevcut yayınlarda net olarak ifade edilmiş değil. Ancak, risk faktörü olan hastalarda, metforminin kanda laktik asit birikmesine neden olabileceği ile ilgili endişeler etkili olmuştur. Kanda laktik asit birikimi riskinin yüksek olduğu, durumlar ise şunlardır: Kronik böbrek hastalığı, karaciğer fonksiyon bozukluğu, kalp yetmezliği, kronik tıkayıcı akciğer hastalığı, alkol bağımlılığı ve daha önce kanda laktik asit birikiminin görülmüş olması.
Metformine bağlı kanda laktik asit birikimine ait bilgi azdır. Mevcut veriler, bu riskin kayda değer olmadığı yönündedir. Bir çalışmada; metformin kullanımı ile kanda laktik asit birikimi oranı; 100 binde 4,3 olarak gösterilmiştir. Kalp ve böbrek yetmezliğinde bile, metformine bağlı laktik asit birikimi olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur. Metforminin laktik asit birikimini artırması ile ilgili endişelere, daha önceleri kullanılan; ancak bazı hastalarda laktik asit birikimine bağlı ölümlere yol açtığı için kullanımdan kaldırılan, fenformin etken maddeli bir ilaç neden olmuş olabilir.

Sağlık çalışanları arasında bir görüş birliği yok

ABD’de yapılan bir çalışmada; sağlık çalışanlarının, farklı durumlardaki hastalara metformin reçete etmeye yönelik tutumları, 14 maddeden oluşan bir anket ile araştırılmış ve ilgili sağlık çalışanlarına, kimlikleri gizli tutulacak şekilde, elektronik ortamda gönderilmiştir. Ankette; şeker kontrolünün yeterince sağlanamaması, alkol kullanımı, daha önce laktik asit birikimi sorunu yaşamış olma, böbrek ve karaciğer bozuklukları, kalp yetmezliği ve kronik akciğer hastalığı gibi; farklı hastalık senaryoları olan diyabet hastaları için metformin reçetelemeye yönelik sorular yer almaktaydı. Anketi 100 kişi cevapladı.
Kan şekeri kontrolünün yeterince sağlanamaması ile ilgili bir soruda, sağlık çalışanlarının %75’i, günlük metformin dozunu 1500 mg’dan 2000 mg’a çıkaracaklarını belirtti. Öte yandan %25’lik bir kısım, böyle bir durumda tedaviye başka bir şeker hapı ekleyeceğini belirtti. Bir diğer soruda; sağlık çalışanları günde 500 mg metformin alan ve diyabeti kontrol edilemeyen bir hastada, metformin dozunu günde (2000 mg yerine) 1500 mg’a çıkartacaklarını ifade etti. Halbuki, metforminin kalp-damar sağlığına faydalı olduğu gösterilen UKPDS çalışmasında, günlük doz 1700 – 2550 mg arasında idi.
Böbrek yetmezliği ile ilgili bir başka soruda, sağlık çalışanlarının %50’si, kandan ölçülen kreatinin düzeylerinin, metformin ürün bilgisinde belirtildiği şekilde, 1,5 mg/dL sınırının üzerine çıkması durumunda ilacı kestiklerini belirtti. Geri kalanı ise; bu karar için böbreklerin süzme kapasitesini esas almaktaydı. Bazı önemli kılavuzlarda; süzme kapasitesinin böbrek işlevleri yönünden daha iyi bir ölçüt olduğu ve diyabet hastalarındaki metformin kullanımını değerlendirmek için de kullanılması gerektiği ifade edilmektedir. Öte yandan, süzme testine yönelik sınırlar, ürün bilgisinde belirlenmiş olmadığı için, metformin kullanımının hangi sınıra ulaşıldığında kesileceği ile ilgili farklı fikirler bulunmaktadır.
Karaciğer bozukluğu, kalp yetmezliği, alkol bağımlılığı, daha önce laktik asit birikimi yaşamış olma gibi durumların varlığında; metformin kullanımının nasıl düzenleneceği ile ilgili bir görüşbirliği yok. Ancak ankete katılanların çoğu, bu durumun evresine ve şiddetine bağlı olarak, tedavide değişiklikler yapacaklarını belirttiler. Örneğin, kalp yetmezliği ile ilgili; katılanların %45’i, yetmezliğin şiddetine bakılmaksızın, reçetelenen şekilde ilaca devam edeceğini, %74’ü, karaciğer işlevlerinin çeşitli düzeylerde bozulması durumunda; %40’ı ise, alkol bağımlılığı durumunda metformin dozunda ayarlama yapacağını belirtti.
Metformin ile kanda laktik asit birikimine ait ilişkinin daha iyi anlaşılması, ilacın daha uygun bir şekilde reçete edilmesini sağlayacaktır. İlaç ürün bilgisinin mevcut veriler ile uyumlu hale getirilmesi ve elektronik kayıtlara ilgili uyarıların eklenmesi destekleyici olabilir. Metformin, kalp-damar sağlığı ile ilgili faydalarının kanıtlanmasına karşın; sağlık çalışanları tarafından yeterince reçetelenmemektedir. Kan şekeri kontrolü için metformin dozunun ne şekilde ayarlanabileceği ile ilgili bir görüşbirliği mevcut değildir. Metforminin uygun şekilde reçete edilmesi, yüksek riskli diyabet hastalarında kalp-damar sorunlarına ait riskleri azaltma yönünde kritik önem taşımaktadır.

KAYNAK: Goldberg T, et al. Variations in Metformin Prescribing for Type 2 Diabetes. J Am Board Fam Med. 2015; 28(6): 777-784.

Bir önceki yazımız olan Şeker Hastalığı ve Cerrahi Enfeksiyonlar başlıklı makalemizi de okumanızı öneririz.

www.metabolikcerrahi.com web sitesinin içeriği bilgilendirmeye yönelik hazırlanmış olup, tıbbi teşhis ve tedavi özelliği taşımaz.
www.metabolikcerrahi.com'un içeriği izinsiz ve kaynak gösterilmeden kopyalanamaz, alıntı yapılamaz.
Sitemap - Diyabet - Şeker Hastalığı - İleal İnterpozisyon - Şeker Ameliyatı - Obezite Ameliyatı
go to top